Piet de Bekker Zorgambassadeur

De positieve kanten van de Amerikaanse hervormingen van het zorgstelsel worden langzaam maar zeker steeds duidelijker. De politieke discussie in Washington gaat vaak over de grondwettelijke legitimatie van het opleggen van een verzekeringsplicht aan burgers. Dat station zijn we in Nederland al lang gepasseerd. Eén van de minder in het oog springende hervormingen is een uitbreiding van Medicaid – het (publieke!) verzekeringsprogramma dat afzonderlijke Staten aanbieden aan kwetsbaren, zoals mensen met een (structureel) laag inkomen. Momenteel (2010) zijn ca 60 personen verzekerd via Medicaid.

De laagste inkomens in de VS hebben veel ziektelast als gevolg van diabetes, en juist voor deze groepen was de zorg relatief ontoegankelijk en het zorggebruik laag. De stelselhervorming van Obama (Affordable Care Act) maakt vanaf 2014 dus een uitbreiding van Medicaid mogelijk. Naar schatting komen er ca 16 miljoen verzekerden bij, en dat biedt mooie kansen.

De huidige groep onverzekerden met diabetes is – in vergelijking met Medicaid verzekerden – minder geneigd om een arts te bezoeken, medicatie te gebruiken of andere zorg te genieten. Een deel van de zorgvraag kan dus eindelijk worden beantwoord door uitbreiding van de dekking. De toegankelijkheid en het gebruik van zorg zal toenemen, iets dat hoog nodig is bij een steeds verder groeiend aantal en percentage mensen met diabetes. Medicaid geeft deze mensen meer financiële bescherming dan voorheen. Dat alles valt te lezen in een artikel van Health Affairs (januari 2012).

Voor Nederland is de les dat het belangrijk is om — aan kwetsbare groepen, hoogrisico groepen, potentiële of al geïndiceerde patienten — een basispakket te garanderen met voldoende samenhang en voldoende dekking.

Solidariteit is een groot goed als het gaat om het betalen voor gezondheidzorg. In ons verzekeringssysteem zitten meerdere soorten solidariteit versleuteld.

1. Jong betaalt mee aan oud. Iedereen die werkt betaalt over een deel van zijn inkomen premie. Vanaf 18 jaar betalen jongeren bovendien een nominale premie waarmee de zorg – die voornamelijk bij ouderen terecht komt – wordt betaald.

2. Rijk betaalt mee aan arm. De premie voor de zorgverzekeringswet is 50% inkomensgerelateerd. Dat deel en de complete premie voor de AWBZ loopt via de belastingdienst. Bovendien is er een solidariteitsoverdracht georganiseerd via de zorgtoeslag voor lagere inkomens.

3. Gezond betaalt mee aan arm. De premie voor de AWBZ en voor de basisverzekering in de Zvw is compleet onafhankelijk van het feit of mensen ziek zijn of daarop een groot risico lopen. Bovendien is via de acceptatieplicht geregeld dat iedereen, chronisch of incidenteel ziek of volkomen gezond, een zorgverzekering kan afsluiten. Voor de aanvullende verzekeringen geldt dit niet, maar door pakketbeslissingen geeft de politiek aan dat hier een ander solidariteitsregime aanvaardbaar is.

Vandaag schrijft het CBS in haar Webmagazine over solidariteit en gezondheid(szorg): “Ruim de helft van de Nederlanders vindt dat rokers en mensen die veel alcohol drinken een hogere premie voor de zorgverzekering zouden moeten betalen. Voor ouderen, mensen met een niet zo goede gezondheid en mensen bij wie genetisch is vastgesteld dat ze een grotere kans op ziekte hebben, hoeft de premie daarentegen niet omhoog.”

Al weer enige jaren geleden blies de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) de discussie over solidariteit in de gezondheidszorg nieuw leven in. Het signalement “Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg” (RVZ, 2005) werd destijds voorzien van empirische onderbouwingen over de afkalvende bereidheid van burgers om zorgpremie te blijven betalen voor anderen, als ze zich bewust ongezond gedroegen. De RVZ stelde: “Als we de solidariteit in onze gezondheidszorg – tussen jong en oud, tussen gezond en ziek – willen behouden, dan moeten we daar stevige voorwaarden aan gaan verbinden.” Daarbij introduceerde de RVZ het concept van “voorwaardelijke solidariteit”. Dat gaat uit van het principe: ik ben bereid solidair te zijn met mensen die zich – net als ik – gezond gedragen. Je verwacht dat de roker na een longtransplantatie stopt met roken, anders verspeelt iemand het recht op een volgende transplantatie.

Het verhaal werd in 2005 nog tamelijk kritisch ontvangen. “Solidariteit is zo belangrijk, dat mag je niet ter discussie stellen”, was een veelgehoorde kritiek. Uit de vandaag verschenen CBS gegevens blijkt echter dat de meerderheid in Nederland het beu is om bewust ongezond gedrag klakkeloos onder te accepteren.

Solidariteit is zo belangrijk, dat moet je juist ter discussie durven stellen om het te borgen voor mensen die het verdienen!

Zojuist kwam er weer een berichtje binnen met “Breaking news” uit de VS. Blijkt dat er weer een rechtbank – dit maal een “Hof van beroep” uit Atlanta, Georgia – heeft geoordeeld over het al dan niet grondwettelijk passen van de Obama hervormingen in de zorg. Het NRC schreef er meteen een helder stukje over.

Het gaat vaak om de zogeheten verzekeringsplicht (individual mandate). Amerika is natuurlijk hét land van de vrijheid. Ook vandaag zegt de rechtbank dat het onmogelijk is voor het Amerikaanse congres (volgens een bepaalde Commerce Clause) om aan individuen een verzekeringsplicht op te leggen. Daarmee zou men een contract met private zorgverzekeraars moeten afsluiten waardoor mensen feitelijk voor de rest van hun leven een duur product af te nemen.

Maar let op: er zijn vele rechtszaken aangespannen, en hoewel de Republikeinen iedere uitspraak die in hun straatje past vieren alsof de hele hervorming wordt gecancelled – zo ver is het nog lang niet! Naar verwachting zal volgend jaar het Hooggerechtshof een definitieve uitspraak doen over de verzekeringsplicht. Op dit moment is de stand: drie rechtbanken zeggen dat het niet kan, vier rechtbanken hebben de individual mandate goedgekeurd.

Een vervelend puntje daarbij is dat George W. Bush tijdens zijn regeerperiodes heeft gezorgd voor een paar aartsconservatieve rechters bij het Hooggerechtshof, en geloof maar dat deze rechters hun politieke kleur niet verloochenen …

Gisteren verscheen een rapport van de WHO waarin ze ons weer eens confronteren met de harde cijfers omtrent roken: in 2011 sterven wereldwijd in totaal 6 miljoen (ja, inderdaad ZES MILJOEN) mensen aan de gevolgen van de tabak epidemie.

Het rapport laat ook zien dat steeds meer landen actief beleid voeren om deze vermijdbare sterfte terug te dringen. De belangrijkste bevindingen zijn:

• More than 739 million people in 31 countries are now covered by comprehensive laws requiring smoke-free indoor spaces – a more than twofold improvement over the 2009 version of the report, which showed that more than 353 million people were covered in 15 countries. Burkina Faso, Nauru, Pakistan, Peru, Spain and Thailand are among the latest countries to ban smoking in indoor public spaces and the workplace.
• Twelve more countries raised tobacco taxes to more than 75% of the retail price, bringing the total to 27.
• Three more countries – Chad, Colombia and Syria – banned tobacco advertising, promotion and sponsorship.
• One more country – Turkey – offered tobacco users comprehensive help to quit.

… O ja … En Nederland draait de hulp bij het stoppen met roken terug. En zorgt dat er in de kleine horeca weer mag worden gerookt. Tsss …

Vandaag publiceert de OECD een rapport dat deels gefinancierd is door DG Sanco met als titel: “Help Wanted? Providing and Paying for Long-term Care“.

Nederland staat – samen met Zweden – op een ultiem hoog niveau aan huidige uitgaven, en als de doorrekeningen kloppen, dan zijn we in 2050 verworden tot gekkie Henkie. Natuurlijk rommelen die doorrekeningen aan alle kanten, maar het blijft een feit dat Nederland relatief veel zorg geformaliseerd en gemonetariseerd heeft. Alle reden dus om te werken aan eigen regie, persoonsgebonden en persoonsvolgende budgetten, inzet van ICT, en ga zo maar verder.

Hier de samenvatting van het verse rapport:

It is estimated that people aged 80+ in the OECD countries (which includes the 27 EU Member States) will grow from 4% in 2010 to 10% in 2050. At the same time, family ties are becoming looser. This will challenge long-term care services and systems. The report published by the OECD today looks at how countries can provide the necessary care for older people, despite the ageing demographic and societal changes.

The report is the result of a 2 year project conducted between 2009 and 2010 through a mix of qualitative and quantitative methods. It is organised in 10 chapters and covers the following topics:

• The growing demand for long-term care in the context of ageing societies.
• Demographic projections and their implications for long-term care labour markets and expenditure.
• The role of family carers and the impact of caring on carers’ mental health, poverty and labour market participation. Policies to support family carers.
• A review of employment and work conditions in formal long-term care labour markets. Strategies to attract and retain care workers to the sector.
• An analysis of public and private coverage schemes for long-term care in OECD countries.
• Financing policies to improve access while keeping costs under control.
• Options to improve value for money from long-term care services. Efficient management of the interface between health and care.

Kreeg vandaag weer bericht van het Belgische Kennis- en Expertisecentrum over borstkanker en teelbalkanker. Altijd aardig om door te scrollen, levert vaak inspiratie of een “aha-erlebnis”. Zo ook vanochtend.

“Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) ontwikkelde een lijst van indicatoren om de zorgkwaliteit van borst- en teelbalkanker te meten. Hoewel er nog nood is aan meer diepgaande analyses, kan toch al worden vastgesteld dat de zorgkwaliteit bij deze kankers verbetert. Zo is de overleving op 5 jaar licht gestegen. Toch is er nog ruimte voor verbetering op gebied van diagnose, behandeling en opvolging. De zorg is ook nog teveel versnipperd. Het KCE pleit voor centralisatie in ziekenhuizen met voldoende ervaring met de behandeling van de aandoening.”

De Belgen werken aan meer en betere indicatoren om de zorgkwaliteit te kunnen meten. Ik vraag me daarbij af of/hoe de patiënt betrokken is en of patiëntervaring onderdeel is van kwaliteit … Ook constateert men dat behandeling in een meer ervaren ziekenhuis de overlevingskans doet toenemen.

“Tussen 2002 en 2004 behandelde de helft van de Belgische ziekenhuizen minder dan 50 borstkankerpatiënten per jaar. De 5-jaarsoverleving was beter in ziekenhuizen die jaarlijks minstens 150 patiënten behandelden, dan in ziekenhuizen met minder dan 100 borstkankerpatiënten per jaar.” Om vanaf 2010 als borstkliniek erkend te worden, moet een ziekenhuis jaarlijks minstens 150 nieuwe patiënten chirurgisch behandelen. Bovendien moeten alle chirurgen die borstaandoeningen behandelen individueel ook jaarlijks minstens 50 patiënten behandelen.

Bij de meer zeldzame aandoening teelbalkanker is de zorg al helemaal verspreid: “Meer dan een derde van de ziekenhuizen die patiënten met teelbalkanker behandelden voerde gemiddeld één teelbalverwijdering of minder per jaar uit. Dit doet vragen rijzen over de organisatie van de zorg voor deze patiënten.”

Waar de Belgen kiezen voor een directe overheidssturing om zaken te centraliseren, kiest Nederland ervoor om zorgverzekeraars via hun inkooprol deze druk te laten uitoefenen. Ik weet niet of het effectiever is maar het levert wel meer rumoer op, zoals recent bleek toen zorgverzekeraar CZ wereldkundig maakte niet meer overal borstkankerzorg te contracteren …

Vandaag heeft een rechtbank in Virginia de aanval ingezet op een van de pijlers van de hervormingen die Obama heeft voorgesteld om het Amerikaanse zorgstelsel te verbeteren. Obama had voorgesteld om – net zoals in Nederland en Zwitserland – een verzekeringsplicht (‘individual mandate’) te introduceren. Het is namelijk nogal vreemd om wel een WA-verzekering voor een auto verplicht te stellen en een verzekering voor het allerbelangrijkste in het leven (je gezondheid) maar gewoon op vrijwillige basis te houden. Maar zoals valt te lezen op Kaiser Health News gaat de gezondheidszorg wetgeving ‘buiten de macht die het congres heeft om de grondwet te omzeilen’.

In Amerika echter zijn ze nog veel sterker dan in Europa gehecht aan individuele vrijheden, vooral in staten met sterk Republikeinse sentimenten. Ondanks dat juist daar de grootste percentages onverzekerden en onderverzekerden zijn.

Gelukkig voor het Amerikaanse volk staat de weg naar de Supreme Court nog open, waarmee deze (voor ons volkomen logische) plicht alsnog in alle staten opgelegd kan worden. Maar het is duidelijk dat de verkiezingsuitslag op 2 november (met de sterke ruk naar rechts) het beleid niet socialer maakt en Obama de komende twee jaar nog heel wat lastige situaties gaat tegenkomen.

Voor mensen met informatiehonger: er is een nieuw HiT-rapport uitgekomen, ditmaal van België . Het Nederlandse rapport is enkele maanden oud, nu volgt ook een totaal overzicht van organisatie, structuur, financiering en hervormingen van de gezondheidszorg bij onze zuiderburen. Een niet te missen bron van informatie, deze serie van publicaties waarin telkens het gezondheidszorgsysteem van een bepaald land wordt beschreven. In totaal kwamen reeds 55 landen aan bod: alle Europese landen, Canada, Australië, Japan en de landen van de voormalige Sovjetunie.

Naar aanleiding van het Belgische voorzitterschap van de EU is vandaag een gedetailleerde beschrijving van het Belgische gezondheidssysteem gepresenteerd door Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) in samenwerking met het European Observatory on Health Systems and Policies (WHO).

De Belgische gezondheidszorg staat internationaal bekend als een systeem met een hoge mate van toegankelijkheid en keuzevrijheid. Tevens besteden de Belgen een belangrijk deel van het bruto nationaal product aan de gezondheidszorg : 8% via de overheidsuitgaven en meer dan 2% die rechtstreeks door de patiënt betaald wordt onder de vorm van remgelden, supplementen en niet terugbetaalde prestaties. In dit Belgische HiT-rapport wordt ondermeer aandacht besteed aan de groei van de uitgaven, maar ook aan de diverse maatregelen (zoals het Omnio-statuut en de maximumfactuur) om kwetsbare groepen te beschermen tegen de soms hoog oplopende eigen uitgaven.

Verder vermeldt het rapport de initiatieven om de kwaliteit en de efficiëntie van de zorgverlening in België te verhogen en om de eerstelijnszorg te versterken. Ook de typisch Belgische nood aan coördinatie tussen verschillende zorgniveau’s wordt besproken. Het federaal Kankerplan wordt aangehaald als een voorbeeld van samenwerking tussen de federale en regionale niveaus. Verder komen de maatregelen aan bod om het tekort aan zorgverleners aan te pakken, zoals een betere vergoeding van de wachtdiensten bij huisartsen en het aantrekkelijker maken van het beroep van verpleegkundige.

Het rapport is vandaag gelanceerd op de Europese Ministeriële conferentie over het internationaal nijpend tekort aan zorgverleners. Toevallig ook een onderwerp waar ik op meerdere manieren bij betrokken ben!

Vaak wordt gezegd dat Nederland in internationaal perspectief relatief weinig eigen betalingen heeft. In de AWBZ is weliswaar sprake van een stevige eigen bijdrage, maar die kan worden gezien als vergoeding voor huur en dienstverlening (kost en inwoning), kosten die anderen normaal gesproken voor hun dagelijks leven dragen. Voor de Zorgverzekeringswet is het allemaal reuze voorzichtig met een eigen risico (ER) van €165 en bovendien een automatische wettelijke compensatie (Compensatieregeling Eigen Risico, CER) voor een hele waslijst aan doelgroepen (chonisch zieken, AWBZ-gebruikers).

Daarom zijn er regelmatig voorstellen om het eigen ER flink op te hogen. In aanloop naar de verkiezingen kwam het Centraal Planbureau (CPB) met berekeningen om het ER naar €775 te verhogen, een voorstel dat werd overgenomen als een van de alternatieven bij de heroverwegingsronde om 20% te bezuinigen op de collectieve uitgaven. Bij de evaluatie van het ER heeft onderzoeksbureau Ecorys onderzocht of er sprake is van een zogeheten volume-effect: gaan mensen daadwerkelijk minder gebruik maken van zorg als gevolg van het ER? Dat kan (nog) niet bewezen worden.

Internationaal zijn er vaak hele andere percentages of euro’s aan eigen betalingen. België kent bijvoorbeeld stevige “remgelden”. Het is daar helemaal geaccepteerd om maar een deel van de doktersrekening vergoed te krijgen. De eigen betalingen bedragen in totaal zo’n 25% van de totale zorguitgaven (tegen ca 8% in Nederland). Wij vinden dat in Nederland altijd schandalig – het is een teken van beschaving als de meest kwetsbaren in de samenleving toegang hebben en houden tot noodzakelijke zorg. Er zijn echter manieren om die toegang te borgen. Zo kent België een maximumfactuur (MAF), dat is een remgeldplafond. Dit plafond is inkomensafhankelijk en bedraagt €450 voor mensen met een laag inkomen (<€14.000) tot maar liefst €2.500 voor een gezinsinkomen van meer dan €50.000  (ahum, en dan lopen wij te piepen om een ER van €165 met nog een compensatiebedrag).

Is dat alles? Nee, in België kent men ook het zogeheten Bijzonder Solidariteitsfonds (BSF) – een vangnet bij hoge medische kosten die niet door de verzekering worden terugbetaald. Daarvoor gelden echter allerlei strikte criteria. Het moet gaan om een zeldzame aandoening of behandeling. Ook chronisch zieke kinderen komen in aanmerking, en uitgaven voor noodzakelijke medische verzorging in het buitenland of voor innovatieve medische behandeltechnieken. Verder moet de aandoening een bedreiging vormen voor de vitale functies van de patiënt. Bovendien moet de behandeling een bewezen wetenschappelijke waarde hebben, en worden voorgeschreven door een hierin gespecialiseerde arts.

Het Belgische Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg heeft recent een evaluatie uitgebracht naar het BSF dat 20 jaar bestaat. In 2008 werden er ongeveer 2400 aanvragen ingediend (incl. heraanvragen), waarvan bijna de helft werden geaccepteerd. De terugbetaling van geneesmiddelen vormt voor het BSF veruit de grootste uitgavenpost (in 2008 meer dan 7 miljoen euro op een totaal van bijna 9 miljoen euro).

Belangrijkste conclusie is dat de criteria vaag zijn en lastig te interpreteren. Waarom de beperking tot een bepaalde leeftijd, of tot zeldzame problemen, met het gevaar dat dit tot discriminatie leidt? Men zou kunnen overwegen het toepassingsgebied van het BSF open te stellen voor iedereen die een gerechtvaardigde dure medische behandeling moet ondergaan waarvoor de ziekteverzekering niet tussenkomt. Op die manier krijg je een soort verzekeringssysteem dat niet beperkt is tot bepaalde patiëntengroepen met een specifiek ziektebeeld.

Om BSF financieel houdbaar te houden beveelt het KCE aan om te gaan werken met een franchisesysteem, waarbij het BSF pas tussenkomt boven een bepaald bedrag, betaald door de patiënt.

Al met al een interessante mogelijkheid om in de Nederlandse context door te lichten op zin en onzin. Dat is verstandiger dan blijven roepen dat het allemaal te duur is, de premies te snel stijgen, maar tegelijkertijd het pakket behouden moet blijven en de eigen betalingen niet omhoog mogen.

Ongelooflijk … Een heftige maar mooie uitzending van EenVandaag afgelopen maandag (26 juli). Meestal probeer ik internationale inspiratie naar de Nederlandse zorg te halen, maar nu ben ik (met dank aan Jan Taco) zeer geïnspireerd geraakt door een innovatief apparaat op Nederlands grondgebied: CAREN (Computer Assisted Rehabilitation Environment) – een virtuele revalidatieomgeving op het Militair Revalidatie Centrum in Doorn.

In de uitzending EenVandaag van 26 juli vertelt sergeant Rob over zijn revalidatie na de amputatie van zijn rechterbeen omdat hij op een bermbom reed. In de loop van de uitzending wordt duidelijk dat de innovatieve revalidatieomgeving CAREN waar Rob mee traint inmiddels 2 jaar operationeel is in Nederland. Na Tel Aviv is Doorn de tweede plaats in de wereld waar CAREN is geïnstalleerd.

Patiënten zoals Rob nemen plaats op een rond platform dat in zes richtingen kan bewegen of op een lopende band, en kijken naar een groot projectiescherm. Op het platform of de lopende band doen de patiënten hun oefeningen. Op het lichaam kunnen markers worden aangebracht die licht van verschillende lichtbronnen reflecteren. Sensoren pikken het weerkaatste licht op en sturen deze gegevens naar een computer. Deze maakt een weergave van het bewegend lichaam en zo kan de bewegende patiënt op het videoscherm worden weergegeven. Spiersterkte, balans, souplesse – alles kan worden gemeten en zo wordt verbetering snel inzichtelijk gemaakt.

Inmiddels zijn zo’n 600 patiënten geholpen met CAREN. Het gaat om allerlei vormen van revalidatie – bijvoorbeeld na amputaties, een hersenbloeding of bij lage rugpijn. Volgens de experts gaat de revalidatie zo’n 20% sneller dan gebruikelijk omdat het hele lichaam de prikkels ontvangt en daarmee een zeer intensieve methode is. Het innovatieve apparaat lijkt op een enorme mega-Wii. Ik zeg: kijk, verbaas je en raak ook geïnspireerd!